COORDONNEES
 * : champs obligatoires ** : champs obligatoires si marié ou si présence coemprunteur
Civilité
  
Nom
 *  
Prénom
  
Date de naissance (jj/mm/aaaa)
*
Adresse
  
Code postal
*  
Ville
  
Téléphone fixe
*  
Téléphone portable
 *  
E-mail
 * email valide
     
FAMILLE
    
Situation familiale
*  
Nombre d'enfants à charge au foyer
 
Age des enfants à charge au foyer
 
     
REVENUS
 EMPRUNTEUR CO-EMPRUNTEUR
Revenus nets mensuels imposables
€ x mois * € x mois **
Profession
 * **
Type de contrat
* **
Ancienneté dans société actuelle
an(s) * an(s) **
Domiciliation bancaire actuelle
Revenus locatifs mensuels
€/mois €/mois
   
CHARGES ET CREDITS
MENSUALITES CAPITAL RESTANT DU (CRD)
Vous êtes ?
 *
Ancienneté dans votre logement actuel
(mm/aaaa)  
Loyer brut charges comprises et avant déduction APL (si locataire)
€/mois *
Crédit immobilier (si propriétaire)
€/mois et € de CRD *
Crédit auto/moto
€/mois et € de CRD
€/mois et € de CRD *
€/mois et € de CRD
€/mois et € de CRD
€/mois et € de CRD
€/mois et € de CRD
€/mois et € de CRD
Dettes familiales et fiscales
€/mois et € de CRD (Capital Restant dû)
   
DIVERS
    
Pension alimentaire versée
€ par mois *  
Pension alimentaire reçue
€ par mois *  
APL à déduire du loyer brut charges comprises précité
€ par mois  
Allocations familiales
€ par mois  
Valeur du bien immobilier (si propriétaire)
€ et estimation par : *
Ancienneté dans votre banque actuelle
(mm/aaaa)  
Vous êtes ?
* indiquez "Surendettement" si vous suivez actuellement un plan de surendettement à la Banque de France
Montant de la trésorerie supplémentaire
 € (hors crédits, dettes familiales et fiscales)
Comment avez-vous connu ce site ?
Commentaires (organismes de rachat de crédits contactés antérieurement, raisons de votre situation actuelle, utilisation de la trésorerie supplémentaire, etc...)

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